kuning rumah sakit

Kuning Rumah Sakit: Understanding Nosocomial Jaundice

Penyakit kuning, ditandai dengan menguningnya kulit dan sklera (bagian putih mata), merupakan gejala yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Meskipun sering dikaitkan dengan bayi baru lahir, penyakit kuning juga dapat terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit, suatu kondisi yang disebut sebagai penyakit kuning nosokomial, penyakit kuning yang didapat di rumah sakit, atau penyakit kuning yang berhubungan dengan intervensi medis. Memahami penyebab, diagnosis, dan penanganan kondisi ini sangat penting untuk mengoptimalkan hasil akhir pasien dan meminimalkan masa rawat inap di rumah sakit.

Mekanisme Dibalik Metabolisme Bilirubin dan Penyakit Kuning

Untuk memahami penyakit kuning nosokomial, pemahaman tentang metabolisme bilirubin sangat penting. Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan selama pemecahan heme, komponen hemoglobin yang ditemukan dalam sel darah merah. Proses ini terjadi terutama di limpa dan sumsum tulang. Produk awal, bilirubin tak terkonjugasi atau tidak langsung, tidak larut dalam air dan bergerak dalam aliran darah terikat pada albumin. Hati kemudian mengambil bilirubin tak terkonjugasi ini dan mengkonjugasikannya dengan asam glukuronat, menjadikannya larut dalam air (bilirubin terkonjugasi atau langsung). Bilirubin terkonjugasi ini kemudian dikeluarkan ke dalam empedu, yang dilepaskan ke usus kecil. Di usus, bakteri mengubah bilirubin menjadi urobilinogen, beberapa di antaranya diserap kembali dan dikeluarkan melalui urin, sedangkan sisanya dikeluarkan melalui tinja, sehingga berkontribusi terhadap warnanya.

Penyakit kuning muncul ketika terjadi ketidakseimbangan dalam proses ini sehingga menyebabkan penumpukan bilirubin. Ketidakseimbangan ini dapat terjadi karena:

• Peningkatan Produksi Bilirubin: Pemecahan sel darah merah yang berlebihan (hemolisis) melebihi kapasitas hati untuk memproses bilirubin.
• Gangguan Penyerapan Bilirubin: Kemampuan hati untuk mengekstraksi bilirubin tak terkonjugasi dari darah terganggu.
• Gangguan Konjugasi Bilirubin: Enzim hati yang bertanggung jawab untuk mengkonjugasikan bilirubin kekurangan atau terhambat.
• Gangguan Ekskresi Bilirubin: Obstruksi saluran empedu atau kerusakan sel hati mencegah bilirubin dikeluarkan ke dalam empedu.

Penyebab Penyakit Kuning Nosokomial

Ikterus nosokomial mencakup berbagai etiologi, sering kali berkaitan dengan kondisi medis mendasar yang memerlukan rawat inap dan pengobatan yang diberikan. Beberapa penyebab paling umum meliputi:

• Cedera Hati Akibat Obat (DILI): Banyak obat, termasuk antibiotik (misalnya amoksisilin-klavulanat, eritromisin), antijamur (misalnya ketokonazol), obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), dan statin, dapat menyebabkan kerusakan hati dan menyebabkan penyakit kuning. Mekanismenya bisa hepatoseluler (kerusakan langsung sel hati), kolestatik (gangguan aliran empedu), atau campuran.
• Sepsis: Infeksi sistemik, terutama yang melibatkan bakteri gram negatif, dapat mengganggu fungsi hati dan menyebabkan kolestasis, yang mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin. Mediator inflamasi yang dilepaskan selama sepsis mengganggu mekanisme transportasi empedu di dalam hati.
• Nutrisi Parenteral Total (TPN): Pemberian TPN yang berkepanjangan, terutama jika tidak diberikan makanan enteral, dapat menyebabkan kolestasis dan penyakit kuning. Kurangnya rangsangan pada saluran pencernaan dan komposisi larutan TPN berkontribusi terhadap hal ini.
• Penyakit kuning pasca operasi: Prosedur pembedahan, terutama yang melibatkan saluran empedu atau hati, dapat menyebabkan penyakit kuning akibat cedera saluran empedu, iskemia, atau peradangan. Anestesi dan obat-obatan yang digunakan selama operasi juga dapat berkontribusi.
• Hemolisis: Reaksi transfusi, anemia hemolitik akibat obat, atau kondisi lain yang menyebabkan kerusakan sel darah merah dapat menyebabkan peningkatan pesat bilirubin tak terkonjugasi, sehingga membebani kapasitas hati.
• Gagal jantung: Gagal jantung yang parah dapat menyebabkan kongesti hati dan gangguan fungsi hati, sehingga menyebabkan penyakit kuning. Berkurangnya aliran darah ke hati dan peningkatan tekanan vena berkontribusi terhadap hal ini.
• Virus Hepatitis: Meskipun lebih jarang terjadi pada pasien rawat inap dibandingkan dengan hepatitis yang didapat dari komunitas, reaktivasi virus hepatitis laten (misalnya hepatitis B) atau penularan infeksi baru (misalnya hepatitis A) dapat terjadi.
• Obstruksi Bilier: Kondisi seperti batu empedu, tumor, atau penyempitan pada saluran empedu dapat menghambat aliran empedu, sehingga menyebabkan penyakit kuning kolestatik. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin mengalami penyumbatan saluran empedu karena komplikasi dari prosedur sebelumnya atau kondisi medis yang mendasarinya.
• Hepatitis Iskemik: Berkurangnya aliran darah ke hati, sering kali disebabkan oleh syok, serangan jantung, atau hipotensi berat, dapat menyebabkan kerusakan iskemik pada sel-sel hati dan menyebabkan penyakit kuning.
• Hepatitis autoimun: Meskipun sering kali bersifat kronis, hepatitis autoimun dapat muncul secara akut, terutama pada pasien rawat inap dengan penyakit penyerta lainnya.

Diagnosis Penyakit Kuning Nosokomial

Pendekatan diagnostik penyakit kuning nosokomial melibatkan evaluasi menyeluruh terhadap riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Elemen kuncinya meliputi:

• Riwayat dan Pemeriksaan Fisik: Anamnesis yang terperinci harus fokus pada pengobatan terkini, pembedahan, transfusi, kondisi medis yang mendasarinya, dan potensi paparan terhadap zat hepatotoksik. Pemeriksaan fisik harus menilai tanda-tanda penyakit hati, seperti hepatomegali, splenomegali, asites, dan edema.
• Tes Fungsi Hati (LFT): LFT, termasuk bilirubin (total, langsung, dan tidak langsung), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), alkalinephosphatese (ALP), dan gamma-glutamyl transferase (GGT), sangat penting untuk menilai fungsi hati dan mengidentifikasi jenis penyakit kuning (misalnya hepatoseluler, kolestatik).
• Hitung Darah Lengkap (CBC): CBC dapat membantu mendeteksi anemia atau kelainan hematologi lainnya yang mungkin menandakan hemolisis.
• Studi Koagulasi: Waktu protrombin (PT) dan rasio normalisasi internasional (INR) menilai kemampuan hati untuk mensintesis faktor pembekuan.
• Serologi Hepatitis Virus: Pengujian virus hepatitis A, B, dan C harus dilakukan untuk menyingkirkan virus hepatitis sebagai penyebab penyakit kuning.
• Studi Pencitraan: USG, CT scan, atau MRI perut dapat membantu memvisualisasikan hati, kandung empedu, dan saluran empedu untuk mendeteksi penyumbatan, tumor, atau kelainan lainnya.
• Biopsi Hati: Dalam beberapa kasus, biopsi hati mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab penyakit kuning, terutama bila diagnosis masih belum jelas setelah pemeriksaan penunjang lainnya.

Penatalaksanaan Penyakit Kuning Nosokomial

Penatalaksanaan penyakit kuning nosokomial berfokus pada mengatasi penyebab yang mendasarinya, memberikan perawatan suportif, dan mencegah komplikasi. Strategi khusus meliputi:

• Penghentian Pengobatan yang Menyinggung: Jika dicurigai DILI, obat yang menyebabkan penyakit harus segera dihentikan.
• Pengobatan Sepsis: Pengobatan sepsis yang cepat dan agresif dengan antibiotik dan perawatan suportif sangat penting untuk meningkatkan fungsi hati.
• Penyesuaian TPN: Modifikasi pada formulasi TPN, seperti memutar infus atau menambahkan umpan trofik, dapat membantu memperbaiki kolestasis.
• Drainase Bilier: Jika terdapat obstruksi bilier, endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dengan pemasangan stent mungkin diperlukan untuk meringankan obstruksi.
• Perawatan Suportif: Perawatan suportif mencakup menjaga hidrasi yang adekuat, memberikan dukungan nutrisi, dan menangani komplikasi seperti asites dan ensefalopati hepatik.
• Pemantauan: Pemantauan ketat terhadap LFT, studi koagulasi, dan parameter relevan lainnya sangat penting untuk menilai respons pasien terhadap pengobatan.

Pencegahan Penyakit Kuning Nosokomial

Mencegah penyakit kuning nosokomial melibatkan meminimalkan faktor risiko dan menerapkan strategi untuk melindungi fungsi hati. Tindakan pencegahan utama meliputi:

• Penggunaan Obat yang Bijaksana: Meresepkan obat hanya jika diperlukan dan menghindari polifarmasi dapat mengurangi risiko DILI.
• Memantau Fungsi Hati: Memantau LFT secara teratur pada pasien yang menerima obat yang berpotensi hepatotoksik dapat membantu mendeteksi kerusakan hati sejak dini.
• Mengoptimalkan Dukungan Nutrisi: Pemberian nutrisi enteral yang adekuat bila memungkinkan dapat membantu mencegah kolestasis terkait TPN.
• Mencegah Infeksi: Menerapkan tindakan pengendalian infeksi dapat mengurangi risiko sepsis dan disfungsi hati yang terkait.
• Mempertahankan Perfusi yang Memadai: Memastikan aliran darah yang cukup ke hati, khususnya pada pasien sakit kritis, dapat membantu mencegah hepatitis iskemik.

Ikterus nosokomial merupakan kondisi kompleks dengan etiologi yang beragam. Pemahaman menyeluruh tentang mekanisme yang mendasari, pendekatan diagnostik, dan strategi penatalaksanaan sangat penting untuk mengoptimalkan hasil pasien dan meminimalkan dampak komplikasi ini pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Pendekatan proaktif yang berfokus pada pencegahan dapat mengurangi kejadian dan tingkat keparahan penyakit kuning nosokomial.